«بروتوكولات حكماء كوفيد»: عن الطب العشوائي القاتل
primum non nocere
هذه العبارة اللاتينية السابقة هي جزءٌ لا يتجزَّأ من «قَسم أبقراط» الذي يلتزم به الأطباء حول العالم، وترجمتها الإنجليزية first do no harm، وباللغة العربية يعبر عن مضمونها القاعدتان الشرعيَّتان: «لا ضرر ولا ضرار»، و«درء المفاسد مقدَّم على جلب المصالح».
بعد مرور ما يقارب العام ونصف العام منذ ظهور جائحة كوفيد-19، وبينما نحن نقترب من ذروة الموجة الثالثة العاصفة من انتشار هذا الفيروس القاتل، وقد تراكمَ لدينا المئات من الأدلة العلمية من كافة أنحاء العالم، وآلاف التجارب الواقعية في علاج مرضى كوفيد-19 بمختلف درجات شدة الإصابة، ما زلنا للأسف نشاهد الكثير من العشوائية الخطيرة في علاج كوفيد-19 في مصر، وإثقال جيوب المصريين وأجسامهم بكثير من العلاجات، التي لا تكون محدودة الفائدة بالنسبة إليهم فحسب، إنما قد تسبب آثارًا جانبية وأضرارًا صحية جسيمة قد تفوق في خطورتها الفيروس نفسه.
بل والأخطر، أنه بات يتصدى لوصف تلك البروتوكولات العلاجية للمرضى كثير من غير المؤهلين لذلك، من أصحاب التخصصات الطبية غير المشتبكة مع الأمراض التنفسية والمعدية، وبعض الصيادلة، وكذلك التمريض، بل قد يصفها عامة الناس لبعضهم البعض من واقع الخبرات الشخصية. ويُفاقِم تلك المشكلة سهولة الوصول إلى أي دواءٍ في مصر بشكلٍ شرعي عبر الشراء المباشر من الصيدليات دون روشتة طبية، أو عبر السوق السوداء ومن خلال العلاقات الشخصية.
اقرأ: مجموعة البرد: هيا ندمر المناعة ونغذي البكتيريا.
في الفقرات التالية، سنبدأ أولًا بذكر أحدث بروتوكولات العلاج الموثوقة عالميًا، بخاصة المتوافرة حاليًا في مصر، ثم نسلط الأضواء على أبرز الأخطاء في البروتوكولات العشوائية التي تُوصف مئات المرات يوميًا هذه الفترة، وتكون في أحيانٍ كثيرة كالمستجير من الرمضاء بالنار.
وليس هدفُنا هو الإمعان في جلد ذواتنا، فمشكلة العشوائية والفوضى في التعامل مع حالات كوفيد-19 ليست موجودة حصريًا في مصر، فكثيرون حولَ العالم يعانون من ذات المشكلة، بخاصة الدول الموبوءة بالمرض، كالهند التي يسقط فيها آلاف الضحايا يوميًا. لكن غايتنا توسيع مساحة الوعي المنضبط، وإنقاذ ما يمكن إنقاذه من جهود وموارد مواجهة هذا المرض المراوغ، والذي يبدو أننا قد نقاسيه لأشهر أو لسنوات مقبلة.
اقرأ: متلازمة ما بعد كورونا: الأسباب والعلاج.
أوثق علاجات كوفيد-19 المتوافرة في مصر
أولًا، يجب ألا ننسى أنه لحسن الحظ فإنَّ غالبية المصابين سيُشفَوْن تلقائيًا، دون أعراضٍ مرضية مؤثرة، ودون علاجاتٍ، لا سيَّما صغار السن، وغير حملة الأمراض المزمنة. وبالتالي فتعافي المريض بعد تعاطيه دواء الفلاني أو العلاني، لا يعني أن هذا الدواء سبب الشفاء، فقد يكون هذا من باب الصدفة. وحدها التجارب العلمية المحايدة التي قد تثبت أو تنفي جدوى هذا الدواء أو ذاك.
وحتى اللحظة لا يوجد علاج حاسم ومباشر لفيروس كوفيد-19، كما الحال بالنسبة للمضادات الحيوية مع البكتيريا.
بالنسبة للحالات الطفيفة وبعض الحالات المتوسطة
المكان: لا يزال الاختيار الأفضل العزل المنزلي.
العلاج:
أساسه الراحة من المجهود البدني والنفسي الشديد، وشرب السوائل بوفرة، والغذاء الصحي المفيد المرتكز على الخضروات والفواكه والأسماك. ولا حاجة لعلاجٍ دوائي، إلا للتعامل مع الأعراض، كخوافض الحرارة لتخفيف الحُمى. مع ضرورة متابعة علامات الخطر التي تشير إلى تفاقم الحالة (ضيق واضح في التنفس – آلام شديدة بالصدر – الحاجة للأكسجين الداعم نتيجة انخفاض قياس التشبع الأكسجيني – ارتفاع شديدة في الحرارة لا يتحسن… إلخ)، والتي عند ظهورها لا بد من طلب المشورة الطبية العاجلة لبحث الحاجة للحجز بالمستشفى.
ويمكن إعطاء مضاد الفيروسات، ريمديسيفير Remdisivir، في بعض الحالات المتوسطة التي لا تحتاج للأكسجين.
الحالات المتوسطة والشديدة
المكان: المستشفى والعناية المركزة للحالات الأخطر بحسب التقييم الطبي.
العلاج:
- الدعم الأكسجيني بمختلف درجاته بحسب تطور الحالة وصولًا إلى التنفس الاصطناعي، أو وضع المريض على جهاز ECMO للأكسجة خارج الجسم.
- الديكساميثازون (كورتيزون) مع ريمديسيفير Remdisivir.
- المثبط المناعي توسيليزوماب Tocilizumab عند ملاحظة بداية تدهور سريع للحالة (الحاجة إلى درجاتٍ متصاعدة من الدعم الأكسجيني – تدهور العلامات الحيوية… إلخ)، يرجح حدوث اختلالٍ مناعيٍّ شديد.
- جرعة وقائية من مضادات التجلط (مثال: إينوكسابارين نصف مجم لكل كجم من وزن المريض مرة يوميًا) تُرفَع إلى جرعة علاجية (مثال: إينوكسابارين 1 مجم لكل كجم من وزن المريض مرتيْن يوميًا).
الخطايا السبع الأساسية في البروتوكولات المصرية
1. اختلال معادلة التكلفة مقابل الفائدة المؤكدة
تتسبب بروتوكولات العلاج العشوائية الشائعة في مصر، والتشخيص المتسرع لاشتباه ولإصابة كورونا وفق بعض التحاليل الرائجة شديدة العمومية (صورة الدم – معامل الالتهاب CRP – الحديد المُخزَّن ferritin – تحليل d-dimer… إلخ) في إثقال كواهل الملايين من المصريين بتكلفةٍ مادية ليست في محلها، لا سيَّما مع اضطرار كثيرين إزاء الضغط الشديد على المشافي الحكومية أن يلجأوا لطلب الخدمة الطبية الخاصة، والتي شاهدنا فيها للأسف ما يشبه الاحتكار لسلعة حيوية في وقت حاجةٍ ماسة، فشاهدنا من البعض زيادة أسعار الكشف والعلاج والتحاليل بشكلٍ جنوني يخلو من أبسط مبادئ الضمير الديني والإنساني وشرف المهنة.
وفي ضوء الآثار الاقتصادية السلبية لجائحة كوفيد-19 التي طالت الجميع في كافة أنحاء العالم، ونظرًا لمحدودية الموارد المادية لدينا في مواجهة هذا المرض الماكر، فإن كل قرشٍ لا ينفَق في محلِّه هو خسارة مُركَّبة، فيجب أن تكون الأولوية في وصف العلاج لما قلَّ ثمنه وثبُتَت فائدته، ثم ما غلى ثمنه وعظُمَت فائدته.
مثال 1: دواء ريمديسيفير Remdisivir، مضاد الفيروسات الذي فشل منذُ سنوات في علاج مرض الإيبولا، ثم جُرِّب مع كوفيد-19، وظهر أنه قد يُقصر مدة أعراض المرض، ويسهم في سرعة خروج الحالات الطفيفة والمتوسطة من المستشفى، لكن حتى اللحظة لم تثبت دراسة واحدة موثوقة قدرته على تقليل احتمالات الوفاة أو المضاعفات الشديدة للمرض. إذًا فما الداعي لهذا التكالب الغريب على وصفه للمرضى في المنازل والمشافي بمختلف درجات شدة الإصابة، مما أدى إلى أن أصبح العثور عليه أحيانًا أصعب من الوصول للمخدرات، ووصل سعر الجرعة الواحدة منه في السوق السوداء إلى بضعة آلاف من الجنيهات.
مثال 2: طلب أشعة مقطعية على الصدر بشكلٍ روتيني لكل حالة اشتباه بإصابة كوفيد-19، رغم أنها في معظم الحالات لن تخدم خطة العلاج، وقد تضر المريض:
- سلامة الأشعة لن تنفيَ وجود الإصابة، فقد تكون لا تزال مُبكِّرة لم تصل الرئتيْن بعد، ولا يُشترط أن تتطور حالات كوفيد-19 جميعًا إلى الالتهاب الرئوي.
- تعطي الأشعة السليمة اطمئنانًا كاذبًا للطبيب وللمريض.
- التعرض للإشعاع دون داعٍ، مع خطورة الإصابة بالعدوى الفعلية من مراكز الأشعة التي أصبح بعضها موبوءًا.
مثال 3: طلب إجراء مسحة كوفيد-19 وسعرها ليس بالقليل، دون أن يكون لنتيجتها مردود في خطة العلاج بخاصة الحالات الطفيفة، لا سيَّما وأن المسحة الشائعة من الحلق دقتها التشخيصية قليلة، فإذا جاءت النتيجة سلبية فليس هذا نفيًا مؤكدًا للإصابة، إذا كان هناك أعراض وتاريخ من المخالطة يُرجَّح وجود الإصابة.
مثال 4: بعض الأطباء يملأ روشتة كوفيد-19 بـ(مضاد حيوي، مضاد للفطريات، مضاد فيروسي، مضاد الديدان، مضاد للحساسية… إلخ). يذكرني هذا بمشهد (إدوله سلاح) في فيلم «عوكل» الشهير.
2. التعميم
لا يمكن تثبيت بروتوكول علاجي واحد يمكن وصفه لمعظم المرضى، لأن لكل حالة ظروفها الخاصة. ولا يمكن عبر الواتس آب تشخيص كل حالة وتقييمها ووصف نفس العلاج.
3. مجاراة أفهام الناس الخطأ بدلًا من بذل الجهد في تصحيحها
رُغم أن الإنصات لآراء الناس ومراعاة قيمهم من أعمدة الممارسة الطبية، فليس مقبولًا أن يكون من أهم دوافع وصف العلاج أن الزبون دائمًا على حق (قريبي عندما مرض وصف له الطبيب الكورتيزون، فصفه لي – قريبي تُوُفِّي بعد تعاطيه الكورتيزون فلا تصِفه لي – جميع الأطباء يصفون حبوب الفيتامينات، فلِمَ تخلو منها وصفتك الطبية يا دكتور؟ – عندما أصيبت زوجتي بالأعراض وصف لها طبيب آخر روشتة عريضة من الأدوية، فلم تصف لي أنت أقل؟ – اكتب لي مضادًا حيويًا يا دكتور … إلخ).
تؤدي تلك المجاراة غالبًا إلى وصف كثير من الأدوية دون ضرورة، فيختلط المهم وغير المهم، وقد يمل المريض لاحقًا من كثرتها، فيترك المهم دون قصد، بخاصة إذا كان المريض بالفعل يتعاطى علاجاتٍ عديدة لأمراض أخرى كالضغط والقلب والسكر … إلخ.
4. التقدير الزائد على الحد للتجارب الشخصية في العلاج
مع ظهور مرضٍ جديد وبالغ الانتشار، لا يكون هناك الوقت الكافي بعد لظهور تجارب علمية قوية ومُتقَنة، تنتج أدلة علمية موثوقة في كيفية التعامل مع هذا المرض، فيكون هناك مساحة كبيرة للرأي المجرد من أهل الخبرة والاختصاص، الذي سبق لهم التعامل مع حالاتٍ شبيهة، ثم مع الوقت تبدأ التجارب العلمية والدراسات في الظهور، وتُعدَّل الممارسات الطبية وفق نتائج أوثق تلك الدراسات.
للأسف ما زلنا حتى اللحظة في مصر نعاني من اعتماد كثيرين على اجتهاداتهم الشخصية في علاج المرضى. على سبيل المثال، ما زلنا نرى في روشتات علاج حالات كوفيد-19 بعض الأدوية التي حسمت الدراسات العلمية عدم جدواها بل وخطورتها على القلب والعين… إلخ، مثل الهيدروكسي كلوروكين، وكذلك المضاد الحيوي «أزيثرومايسين»، وأخيرًا شاهدنا زيادة كبيرة في وصف مضاد الديدان الإيفرمكتين، رغم عدم فاعليته.
يُعتبر رأي الخبير أحد مصادر الدليل العلمي الطبي، لكنه أقلها قوة، مع الوضع في الاعتبار أن وصف الخبير لا ينطبق على كل مُنتسِب إلى المنظومة الطبية، إنما على أطباء التخصص من ذوي الخبرة والتجربة في التعامل مع الحالات الشبيهة.
اقرأ: مدخل إلى البحث العلمي الطبي: الدليل العلمي.
اقرأ: دليلك لأنواع الدراسات العلمية الطبية.
5. أدوية السيولة… كيف تحصل على نزيف المخ من دون معلم؟
تعد الجلطات الوريدية -وكذلك الشريانية وإن بنسبة أقل- من أشهر مضاعفات الإصابة بكوفيد-19، لا سيَّما الإصابات الشديدة، وكذلك وجود عوامل خطر أخرى للتجلط مثل أمراض زيادة تجلط الدم، والسكر، والسمنة المفرطة، والحمل… إلخ. لكن ما زال الإجماع العلمي على خطة علاجية واضحة للوقاية من حدوثها غائبًا.
للأسف في مصر تُكتب مضادات التجلط روتينيًا لكل حالات كوفيد-19 بمختلف درجاتها، ومدى وجود عوامل الخطر للتجلط أو غيابها، وكذلك القابلية للنزيف، فشاهدنا مضاعفات نزفية خطيرة كنزيف المخ والقيء الدموي… إلخ لدى كثيرين.
وأكثر تلك الأدوية استخدامًا في مصر حاليًا وهو ريفاروكسابان (من أسمائه التجارية زارلتو – ريفاروسبير) وهو طويل المفعول، ويظل تأثيره أيامًا بعد آخر جرعة، وليس له حتى اللحظة دواء مضاد فعّال، وبالتالي في حالة حدوث نزيفٍ خطير بسببه، لا نملك إلا الدعاء للمريض، وإعطائه العلاج الداعم بحسب الحاجة (نقل الدم مثلًا). إذًا فالصواب عدم المخاطرة بوصفه للمريض إلا إذا كان الفائدة المرجوة أكبر من خطر النزيف المحتمل، كما أن سعره مرتفع نسبيًا.
والأصوب وفق الأدلة العلمية المتاحة، أن معظم حالات كوفيد-19 الطفيفة لا تحتاج إلى مضاد للتجلط، أمّا الحالات الأشد المحجوزة بالمشافي فيمكن أن تحصل على جرعةٍ وقائية محدودة من مضادات التجلط، يمكن أن تُرفع إلى الجرعة العلاجية الكامل بعد موازنة خطر التجلط مقابل خطر النزيف في كل حالةٍ على حدة.
6. الكورتيزون
ذكرنا أن الديكساميثازون– أحد أشهر أنواع الكورتيزون- هو أحد أهم أعمدة علاج الحالات المتوسطة والشديدة، لا سيَّما المحجوزة بالمشافي، لأنه ثبُت لدينا أن جانبًا مهمًا من ضرر كوفيد-19 على الجسم هو إحداثه اختلالًا بالمناعة، وتحفيز رد فعلٍ مناعي غير منضبط يؤذي أعضاء الجسم لا سيَّما الرئتيْن.
لكن ليس من المنطقي التوسع في وصف الكورتيزون لمعظم الحالات، فهو بالأساس مثبِّط للمناعة، وبالتالي فالاستخدام العشوائي له في الحالات الطفيفة قد يساعد الفيروس على التكاثر والإفلات من حصار المناعة. كما أن له آثارًا جانبية عديدة كقرح المعدة وارتفاع سكر وضغط الدم… إلخ.
اقرأ: الكورتيزون: المفيد جدًا والضار جدًا.
7. وما أدراك ما المضادات الحيوية؟
نحنُ حاليًا في موسمٍ كارثي لسوء استخدام المضادات الحيوية، سيكون له عواقب وخيمة في زيادة معدلات الإصابة بالبكتيريا المقاوِمة، إذ تكاد لا تخلو وصفة طبية لعلاج فيروس كوفيد-19 في مصر من مضادٍ حيوي، بحجة الوقاية من أن تتبع الإصابة الفيروسية إلى بكتيرية.
وأجدني هنا مضطرًا لتذكير الجميع ببعض البدهيات:
- كوفيد-19 فيروس، والمضادات الحيوية لا تُعالج إلا البكتيريا حصريًا.
- الإسراف في وصف المضادات الحيوية روتينيًا لا يفيد سوى البكتيريا التي تنمِّي آلياتها لمقاومة المضادات، وبالتالي ستخسر البشرية حربها الفاصلة مع البكتيريا، فقد توقف تطور مجال المضادات الحيوية بشكلٍ كبير منذ ما يقارب ربع قرن.
- الإصابة البكتيرية الثانوية- وكذلك الفطرية- بعد الفيروسية تحدث في قلةٍ من الحالات الخطيرة، لا سيَّما كبار السن وأصحاب الأمراض المزمنة كالسكر… إلخ، ويكون لها علامات إكلنيكية وتغيرات في بعض تحاليل الدم يعرفها أطباء الصدر والعناية المركزة، وهذه هي الحالات التي تستفيد حصريًا من المضادات الحيوية، ولا يمكن تعميم وصف المضادات الحيوية للجميع بناء على استفادة شريحة محددة فحسب منها.
اقرأ: سوء استخدام المضادات الحيوية: انتحارُ جديد للإنسانية.
ماذا نفعل كأناس عاديين؟
- أن نوقن مائة في المائة أن كلفة الوقاية من هذا المرض ماديًا ونفسيًا، أقل كثيرًا من كلفة الإصابة به، ولو كانت متوسطة أو حتى خفيفة، وأن تلك الوقاية ليست مهمة مستحيلة، وليس مصيرًا حتميًا أن يُصاب الجميع به، وإن لم تمنع طرق الوقاية الإصابة بشكلٍ كامل، فهي الأقل ستساهم في تخفيف انتشارها للآخرين، وشدتها ومضاعفاتها عن طريق تقليل الحِمل الفيروسي.
- الأطباء من كافة التخصصات تحتَ ضغطٍ شديد نتيجة هذا الوباء، وهم الأكثر عرضة للإصابة ومضاعفاتها، وقد أحصت نقابة الأطباء حتى اللحظة (15 مايو/أيار 2021) استشهاد نحو 528 طبيبًا بإصابات كوفيد-19، وهي النسبة الأعلى في العالم بالقياس لعدد السكان، وبالتالي فينبغي على الجميع تقدير الأطباء والتمريض وكامل الفريق الطبي، ومساعدتهم في مواجهة هذا الوباء القاتل، وألا تجعلنا أخطاء البعض منهم بحسنٍ أو بسوء نية، أن نُعمِّم النقد واللوم على الأكثرية.
- الحصول على تطعيم كوفيد-19 ما استطعتم إليه سبيلًا. أيًّا كان النوع المتوفر. وحتى اللحظة وفقًا لأحدث الأدلة ما تزال مضاعفات التطعيم نادرة للغاية، وأقل عشرات أو مئات المرات من مضاعفات المرض نفسه.
- الالتزام بأقصى قدرٍ ممكن من الإجراءات الوقائية لا سيما ارتداء الكمامات، وغسل اليديْن جيدًا.
- شرب السوائل بوفرة طالما لا يوجد مانع طبي لذلك كالفشل الكلوي أو الكبدي أو ضعف القلب… إلخ. واتباع نظام غذائي صحي معتمد على الخضروات والفاكهة والأسماك وغيرها من الأطعمة التي تحسن كفاءة المناعة.
- تجنب التأخر في طلب المشورة الطبية في حالة الاشتباه في الإصابة بكوفيد-19.
- البحث عن طبيب صدر حسن السمعة، ومتابع جيد للتطورات العلمية عن الوباء أولًا بأول، وذلك للإشراف على خطة العلاج في حالة الإصابة بالمرض.
- زيادة الوعي الطبي بوجهٍ عام، وبما يتعلَّق بجائحة كوفيد-19 بوجهٍ خاص، من المصادر العلمية الموثوقة، لا سيَّما الجهات العلمية الدولية الكبرى مثل مركز السيطرة على الأمراض الأمريكي CDC، ومنظمة الصحة العالمية WHO والهيئة الأوروبية للسيطرة على الأمراض… إلخ.