الكوليسترول والستاتين: نحو علاج أكثر فاعلية

ترتسم في الطريق نحو الحقائق العلمية أبحاث كثيرة والأوجه المختلفة لقراءة النتيجة تظل هي التشعبات التي تقود الباحث في طريقه.

قياس الكوليسترول في الدم

في البداية يجب إجراء تحليل نسبة الكوليسترول في الدم بانتظام لمرضى القلب أو المعرضين للإصابة بتصلب الشرايين.

يتحرى التحليل قياس :

1. نسبة الكوليسترول الكلي. (Total cholesterol)
2. نسبةالكوليسترول عالي الكثافة. (HDL)
3. نسبة الدهون الثلاثية في الدم.

يتم حساب نسبة الكوليسترول منخفض الكثافة ( LDL) بطرح نسبة (HDL) والدهون الثلاثية من نسبة الكوليسترول الكلي طبقا لمعادلة تسمى (Friedewald formula)

نسب الكوليسترول في الدم

الكوليسترول الكلي

جيد : أقل من 170 mg/dL

الحد النهائي : 170 الى 199 mg/dL

مرتفع: أكثر من 200 mg/dL .

الكوليسترول منخفض الكثافة (LDL)

جيد : أقل من 110 mg/dL

الحد النهائي : 110 الى 129 mg/dL

مرتفع: أعلى من .130 mg/dL

الكوليسترول عالي الكثافة HDL))

جيد: أعلى من 45 mg/dL

الحد النهائي : mg/dL 40 الى45

منخفض: أقل من 40 mg/dL

عصر ماقبل الستاتين

لمواجهة الزيادة في معدل الوفيات نتيجة أمراض القلب في الدول المتقدمة نشطت الأبحاث في كيفية مواجهة ارتفاع نسبة الكوليسترول السيء (LDL) والدهون الثلاثية في الدم.

قبل ظهور أدوية الستاتين، العلاجات والطرق أثبتت فاعلية أقل لكنها كانت مهمة في ذلك الوقت للتقليل من الموت المفاجيء والأزمات القلبية.

أولا طرق غير دوائية

1. التحكم في نوعية الطعام

عندما تتناول الدهون الحيوانية بكثرة مثل الزبد والحليب الحيواني الدسم والقشدة وكذلك الزيوت المشبعة والسمن، فأنت معرض لزيادة نسبة الكوليسترول السيء في دمك.

الغذاء الذي يحتوي على نسبة عالية من الدهون المشبعة والسعرات والكوليسترول ونسبة ضئيلة من الألياف والخضروات، يعتقد أنه المتسبب بشكل عام في ارتفاع نسبة الدهون في الدم في أغلب الحالات.

التحكم في نوعية الغذاء لايكفي وحده للعلاج في مرضى الشرايين التاجية ولكنه عامل مساعد على المدى الطويل.

2. ممارسة الرياضة والنشاط البدني

العديد من الدراسات أثبتت فائدة النشاط واللياقة البدنية في الوقاية من أمراض القلب وزيادة نسبة HDL في الدم .

3. التوقف عن التدخين :

التدخين من العوامل المساعدة على تكوين الترسبات في الشرايين وزيادة نسبة الكوليسترول في الدم وزيادة التعرض للإصابة بأمراض القلب.

• يزيد نسبة ثاني أكسيد الكربون التي تدمر البطانة الرقيقة في الشرايين مم يعرضها للترسبات والانسداد.
• النيكوتين في دخان السجائر ينشط الجهاز السمبثاوي مما يزيد من تدفق الدهون في الدم ويعمل على تضييق الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم .

4. التحكم في الوزن

زيادة الوزن والسمنة تزيد من الكوليسترول والدهون الثلاثية في الجسم وكذلك تزيد من ارتفاع السكر وضغط الدم.

السمنة في منطقة البطن يعرض الإنسان لمتلازمة مقاومة الأنسولين التي تكون مصحوبة بنقص أنزيمات( lipoprotein lipase deficiency) المسئولة عن تحلل الدهون الثلاثية والكوليسترول منخفض الكثافة LDL)) فيؤدي الى زيادة نسبتها في الدم. ويؤدي إلى انخفاض نسبة HDL.

5. التحكم في ضغط الدم والسكر

ارتفاع ضغط الدم يزيد خطر الإصابة بالأزمات القلبية.

• لماذا تزداد أمراض القلب بين مرضى السكر؟

-نتيجة ارتفاع السكر في الدم تكون الشرايين أكثر عرضة لعوامل الالتهاب والتلف.

-ارتفاع نسبة السكر في الدم يؤدي اإى ارتفاع LDL والدهون الثلاثية وخفض نسبة HDL.

-الدراسات أثبتت عن علاقة بين مقاومة الأنسولين التي تعد بادرة لمرض السكري من النوع الثاني وتصلب الشرايين.

ثانيا الأدوية المخفضة للكوليسترول والدهون الثلاثية

• هرمون الغدة الدرقية

تم اكتشاف الخواص المخفضة للكوليسترول لهرمون الغدة الدرقيةdextro-thyroxine)) بالصدفة البحتة. لوحظ أن إزالة الغدة الدرقية سبب راحة مؤقتة لمريض الذبحة الصدرية.

وصاحب ذلك ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم مما يتسبب في تسارع تحلل أنسجة الشرايين. واستنتج الأطباء أن تناول هرمون الغدة الدرقية سيخفض نسبة الكولسترول في الدم.

الدراسات الإكلينيكية الأولية أثبتت صحة هذا الاستنتاج وتم استخدام (dextro-thyroxine) لتخفيض الكوليسترول في الدم في الخمسينيات.

توقف استخدامه بعد دراسات إكلينيكية أوسع وأطول أثبتت أن هرمون الغدة الدرقية يفاقم مرض القلب الإفقاري( (ischemic heart disease

• الاستروجين (الهرمون الأنثوي)

النساء لديهن حماية طبيعية من أمراض القلب بوجود هرمون الاستروجين. لكن المشكلة تكمن أنه لا يمكن استخدامه كعلاج لزيادة الكوليسترول السيء يؤدي اإى بزوغ صفات أنثوية لدى الرجال.

قبل ظهور الستاتين (statins) كان هناك ثلاث أنواع من الأدوية التي استخدمت كمخفضات للكوليسترول.

• حمض النيكوتين (niacin) ( فيتامين ب3)

Rudolf Altschul عالم الباثولوجي الكندي اكتشف تأثيره المخفض للدهون ، يحتاج لجرعات كبيرة حتى يعطي التأثير المطلوب على نسبة الكوليسترول في الدم.

اكتشفت Anna Lorenzen أن Niacin يعمل عن طريق الارتباط بمستقبلات بروتين G ) G-protein–coupled

Receptor )

هذا المستقبِل موجود فقط في خلايا الدهون fatty cells وموجود أيضا في الطحال وهو المسئول عن خفض مستوى LDL في الدم بنسبة 10-15% .ويعمل على رفع نسبة HDL .

لا يفرز الجسم Niacin بل يحصل عليه من الخارج عن طريق الطعام.

أطعمة غنية بفيتامين ب3 مثل (التونة ،عيش الغراب ،البروكلي ،الفول السوداني،القهوة، الفاصوليا، الطحينة، الفلفل).

Niacin يعد هو الأرخص بين كل الأدوية المخفضة للكوليسترول.

أعراضه الجانبية:

يعد البيغ (flushing) وهو عبارة عن إحمرار شديد وحكة في الجلد.

حاولت الشركات المصنعة تقليل هذا العرض عن طريق إضافة مواد أخرى لتقليل التوسع الوعائي vasodiltation

في نهاية 2005م ادعت شركة ميرك أن عقار Cordaptive وهي التركيبة الفريدة من حمض النيكوتين مع مادة laropiprant تقلل البيغ المصاحب عن طريق التأثير المضاد للبروستاجلاندين (المادة المسببة للاحمرار الجلدي (لكن في 2008م رفضت FDA العقار لأن تأثيره كان ضئيلا على البيغ و لم يكن كما ادعت الشركة.

• الرزين (الراتنج) resins

مثل الكولستيرامين

هو عبارة عن صمغ رباعي الأمونيا متأين.استُخْدِم في البداية لتنقية المياه من الشوائب.

مذاقه المُرْ ورائحته التي تشبه السمك المتحلّل كانت أهم عقبة في تصنيعه وعند إضافة نكهة البرتقال اليه أصبح مستساغا.

كيف يعمل؟

يطلق عليه الصمغ المرتبط بحمض الصفراء، يتحد مع حمض الصفراء ويكونان معا خليط لا يذوب في الماء وبالتالي يعمل على إزالة حمض الصفراء عن طريق البراز.

حيث أن الكوليسترول هو بادرة في بناء حمض الصفراء ، حين يفقد الجسم المزيد من أحماض الصفراء يحفز على تعويضها مما يؤدي إلى زيادة LDL receptors التي تزيل الكوليسترول من الدم وهذا يؤدي إلى خفض نسبة الكولسترول السيء LDL في الدم بنسبة 30%.

الأعراض الجانبية:

هو آمن نسبيا لكن يسبب الإمساك وامتلاء المعدة. عند استخدامه بجرعات زائدة يؤدي الى استنفاذ الفيتامينات الذائبة في الدهون مثل فيتامينات أ ،د،ك .

• الألياف ( فايبرات ) Fibrates

كان أولها clofibrate. ثم gemfibrozil

تخفض الدهون الثلاثية وترفع نسبة .HDL

تعمل عن طريق تنشيط مستقبِل يسمى PPARα أساسي في أيض الدهون والكوليسترول.

عدة أبحاث ل FDA حددت استخدامه. نتيجة مفعوله الضعيف وتداخلاته الدوائية مع العديد من العقارات وخاصة الستاتين.

الستاتين (statins)

يعد الستاتين من قصص النجاح بالنسبة للبحث العلمي والتطبيقي.

كيف تعمل على خفض الكوليسترول؟

Bucher and Lynen اكتشفا أن الأنزيم المتحكم في البناء الحيوي للكوليسترول يدعى HMG COA Reductase

عند تناول دواء الستاتين فإنه يمنع تنافسياً الإنزيم الحيوي( (HMG COA Redutcase المتحكم في تصنيع الكوليسترول مما يحفز نشاط بروتينات ((SREBPs لزيادة مستقبلات LDL وهذا يؤدي إلى تقليل نسبة LDL في الدم.

فاعلية عالية

تحت شعار المنخفض جيد لكن المنخفض جدا أفضل.

أغلب أدوية الستاتين لا تزيل الترسبات الموجودة من قبل في الشرايين لكنها تعمل على إيقاف نموها وتمددها.

بجانب تخفيض نسبة LDL الستاتين لها فوائد أخرى حيث وجدت الأبحاث أن لها فوائد في مرضى الزهايمر والتصلب المتعدد وكسور العظام وبعض أنواع السرطان وأمراض المناعة وضمور الشبكية والجلوكوما.

يتناول الستاتين في صورة كبسولات أو أقراص عن طريق الفم مرة واحدة يوميا ويفضل في المساء.

الأمان

الستاتين تعد آمنة على المرضى .

الأبحاث الإكلينيكية التي تمت على نطاق واسع لم ترصد أعراض جانبية خطيرة

نادرا ما يحدث

• ارتفاع انزيمات الكبد.
• اعتلال العضلات myopathy ويصاحبه ألم في العضلات.

يحدث نتيجة أن statin تمنع تكوين بعض المركبات التي لها نفس المسار البيوكيميائي للكوليسترول فمنع الإنزيم يمنع تكونها وهي ضرورة لنمو خلايا العضلات.

يجب تجنب الستاتين أثناء الحمل والرضاعة كذلك في حالة اعتلال الكبد الفيروسي.

داخل المركب

مكتشف الستاتين هو الياباني Akira Endo

كان مهووس بالبحث في الفطريات ،لاحظ تكون نوع من نواتج الأيض الثانوية عن فطرPenicillium citrinum له تأثير مانع لإنزيم HMGCOA red. المتحكم في تصنيع الكوليسترول في الجسم.

أطلق عليه اسم ال mevastatin

من اسم الفطر لن يكون غريبا أن أطلق بعض الناس على الستاتين ( بنسيلين القلب)

عن طريق كيمياء الأطياف وأشعة إكس البلورية تمكن أندو من فصل المادة الفعالة من المزرعة الميكروبية.

الأنواع

• طبيعي natural

يتم استخراجها من مزرعة فطرية مثل : lovastatin

يستخرج من فطر Aspergillus terreus وهو فطر شائع يوجد في التربة.

أطلق عليه lovastatin وهو أول ستاتين يصرح به FDA تجاريا باسم Mevacor.

بعد أن أصبح Lovastatin ذائع

• مصنعة جزئيا

دفع ظهور الستاتين الطبيعي إلى دفع العلماء إلى تخليقه صناعيا وإضافة خواص جديدة لزيادة فاعليتها وتجنب الأعراض الجانبية المحتملة.

Simvastatin

هو نظير lovaststin مع إضافة مجموعة ميثيل على السلسلة الجانبية يعتبر semisynthetic

Simvaststin أكثر فاعلية مرتين ونصف من lovastatin وتستمر فاعليتها أطول

• مصنّع synthetic

مثل: lescol -Fluvastatin

Fluvaststin يعد أكثر قوة mevastatin و lovaststin

atorvaststin (lipitor)

نواة من ال pyrrole وهو يعتبر الأول المصنع النقي ضوئيا synthetic optically pure.

Rosuvastatin (crestor)

الأكثر فاعلية بين كل statins

يخفض LDL بنسبة 63% مع جرعة 40 mg\day

أدوية الكوليسترول مابعد الستاتين

• أدوية تمنع امتصاص الكوليسترول من الطعام في الأمعاء إلى تيار الدم مثل ezetimibe

يستمر مفعوله أكثر من الستاتين

يخفض LDL بنسبة 20% يمكن أن يوصف مع الستاتين لتحقيق فاعلية مضاعفة.

• Apo-A Milano

وجدت الدراسات أن بعض البشر لديهم طفرة جينية تؤدي إلى تصنيع بروتين يسمى apo-A الذي يشكل جزء من جزيء .HDL

ويعمل على تقليل الترسبات في الشرايين وتقليل الالتهاب.

كانت هذه نبذة عن الكوليسترول والأدوية المخفضة للدهون حيث تتباين الآراء وتتعدد الأبحاث التي لم تتوقف حتى الآن.